BRASIL - O Supremo Tribunal Federal (STF) suspendeu, em decisão liminar, nesta segunda-feira (16), a resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que prevê que operadoras de planos de saúde poderão cobrar de clientes até 40% do valor de cada procedimento realizado.

A ministra Cármen Lúcia acolheu, liminarmente, o pedido da OAB, protocolado na sexta-feira (13). Para o presidente nacional da OAB, Claudio Lamachia, “a referida Resolução institui severa restrição a um direito constitucionalmente assegurado (o direito à saúde) por ato reservado à lei em sentido estrito, não a simples regulamento expedido por agência reguladora”. O mérito da ação ainda será julgado.

De acordo com a OAB, a ANS invadiu as competências do Poder Executivo e do Poder Legislativo ao regulamentar a matéria e se desviou de sua finalidade. Em nota publicada nesta segunda-feira, a “OAB salienta que é indubitável a lesão ao preceito fundamental da separação de poderes, ao princípio da legalidade e ao devido processo legislativo, porquanto a Lei n. 96562, de 3 de junho de 1998, não outorgou à ANS a competência legislativa para disciplinar o tema, ou seja, para verdadeiramente criar regras, direitos e deveres para usuários de planos de saúde.”

A OAB chama de abusivo o percentual de 40% que os beneficiários dos planos de assistência à saúde poderão pagar.

A resolução define regras para duas modalidades de convênios médicos: a franquia – similar à de veículos – e a coparticipação – quando o cliente arca com uma parte dos custos do atendimento toda vez que usa o plano de saúde.

Antes da resolução não havia a definição de um porcentual máximo para a coparticipação em cada atendimento, mas a diretoria de fiscalização da ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30% – na prática, portanto, a nova regra amplia o valor máximo que as operadoras podem cobrar dos usuários.

O texto da nova resolução, prevê, porém, que todas as cobranças com franquia e coparticipação estejam sujeitas a um valor máximo por ano.

Esse limite poderá ser aumentado em 50% no caso de planos coletivos empresariais (que representam 67% do mercado de convênios médicos), caso isso seja acordado em convenção coletiva, de acordo com a resolução agora suspensa.

A franquia é o valor estabelecido no contrato de plano, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

A OAB critica o modelo de franquia e assinala que a escolha de um procedimento, de acordo com a franquia contratada, “pode significar limitação do atendimento e retardo do diagnóstico, resultando dessas escolhas ‘trágicas’ que consumidores vão procurar o sistema já doentes e com diagnósticos incompletos, anulando, portanto, quaisquer medidas preventivas”.

Regras tiveram mudanças

Na semana passada, a ANS editou uma resolução que define regras para duas modalidades de convênios: a coparticipação e a franquia.

No que consistem a coparticipação e a franquia?

Na coparticipação, além da mensalidade, o cliente paga uma parte do custo de cada procedimento. Em planos com franquia, o beneficiário paga a mensalidade e todas as despesas assistenciais até atingir o valor fixado para o ano ou para cada procedimento. Atingido esse limite, a operadora arca com as despesas assistenciais integralmente. Nos dois casos, o gasto anual com esses pagamentos extras não pode ultrapassar o valor de 12 meses de mensalidade.

Esses planos são novos?

Não. Planos com coparticipação e franquia já existem e são amplamente usados pelo mercado. Mais de 52% dos beneficiários de planos médico-hospitalares (ou seja, 24,7 milhões de beneficiários) têm contrato com um desses mecanismos.

Por que a ANS editou as mudanças?

As regras que gerem esses mecanismos eram consideradas genéricas e não previam claramente condições, critérios e limites.

O que muda nos planos de coparticipação?

O beneficiário poderá arcar com até 40% do valor de cada atendimento. Esse valor, porém, não poderá ultrapassar o máximo previsto por ano pela agência. A ANS orientava as operadoras a não praticar valores superiores a 30%.

E quanto à franquia?

Há duas incidências. Na dedutível acumulada, a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas até que seja atingido no ano o valor previsto no contrato como franquia. Já na limitada por acesso será estipulado um valor de franquia por procedimento e não por ano.

Há procedimentos isentos dessas cobranças?

Sim. A nova norma prevê, diferentemente de hoje, que não pode haver incidência de coparticipação e franquia sobre mais de 250 procedimentos, entre consultas, exames preventivos, de pré-natal e neonatal e terapias de algumas doenças crônicas, além de rádio e quimioterapia.

As mudanças valem para os planos já existentes?

Não. Elas entram em vigor em 180 dias.