BRASIL: Um plano de saúde não tem obrigação de custear procedimento cirúrgico se a beneficiária não comprovar que não se trata de algo meramente estético. Assim entendeu a a 10ª Vara Cível de São Luís (MA) ao indeferir a ação de uma mulher que solicitava que uma cirurgia de mama fosse coberta pelo plano de saúde.

Segundo o processo, a autora alegou possuir alteração anatômica inadequada nas mamas, sendo diagnosticada com "mamas tuberosas", e que em razão disso necessitaria de procedimento cirúrgico com urgência para correção da alteração, tendo em vista os prejuízos que vem sendo causados à sua saúde emocional e autoestima. Assim, a mulher entrou com ação de "obrigação de fazer" cumulada com indenização por danos morais.

O plano de saúde, em sua defesa, argumentou que o procedimento solicitado é meramente estético e por isso encontra-se expressamente excluído de cobertura contratual, o que por sua vez é plenamente permitido por norma da Agência Nacional de Saúde.

Ao analisar os autos, o tribunal observou que a questão gira em torno de negativa de autorização de procedimento médico e que as partes discordam quanto à natureza do procedimento solicitado, ou seja, se possui caráter reparador ou meramente estético.

"Caso fosse comprovadamente estético, não haveria obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde por expressa exclusão contratual. (...) A autora narra que é acometida por mal formação mamária, à qual é dado o nome de mamas tuberosas. (...) Para demonstrar o caráter reparador do procedimento, a requerente alega que a sua atual condição tem lhe trazido inúmeros problemas psicológicos, afetando intensamente sua autoestima", explica o juízo.

Porém, segundo a sentença, a autora não conseguiu provar que a cirurgia não era meramente estética "além dos laudos psicológicos, não há qualquer recomendação médica, de outra especialidade, como ortopedia e dermatologia, por exemplo, para a realização do procedimento. (...) Ou seja, os documentos trazidos ao processo não são suficientes para demonstrar o risco à saúde da autora causados por sua condição médica. Com isso, a autora não obteve sucesso em demonstrar o seu direito, eis que a cirurgia aparenta possui caráter unicamente estético".