MUNDO: Um aumento inexplicável nas taxas de câncer colorretal entre os adultos mais jovens está levando mais pessoas – incluindo médicos – a fazer exames precocemente para a doença, às vezes muito antes da idade recomendada de 45 anos para aqueles com risco médio.

Cientistas correm para encontrar pistas para entender por que os casos de câncer colorretal estão aumentando entre os jovens. Alguns fatores suspeitos que impulsionam esse aumento são ambientais, enquanto outros se perguntam se são nutricionais.

Um novo estudo, a ser apresentado na reunião anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica em junho, sugere que o microbioma de um adulto jovem – a coleção de micróbios, como bactérias, fungos e vírus que vivem naturalmente em corpos humanos – pode desempenhar um papel importante.

A pesquisa ainda não foi revisada por pares ou publicada em uma revista científica, mas um resumo publicado online descreve como os pesquisadores analisaram dados de 36 pacientes com câncer colorretal diagnosticados antes dos 45 anos e 27 pacientes diagnosticados após os 65 anos.

Os pesquisadores identificaram “diferenças significativas” nas espécies bacterianas e fúngicas detectadas nos microbiomas dos pacientes mais jovens em comparação aos pacientes mais velhos, o que eles escreveram, sugere a necessidade de “estudos prospectivos maiores para elucidar o papel que o microbioma intratumoral desempenha” no desenvolvimento do câncer.

À medida que a busca por respostas continua, alguns adultos mais jovens nos Estados Unidos procuraram exames de câncer colorretal em um momento em que a doença está aumentando em sua faixa etária. Mas também existe a preocupação de que essa tendência possa levar ao uso excessivo de colonoscopias.

‘Tive muita sorte’

Como coordenadora de marketing por e-mail da Colorectal Cancer Alliance, Francesca Arminio, com sede em Washington, nos EUA, sabia dos efeitos que essa doença estava causando em pessoas da sua idade.

No ano passado, quando ela começou a ter sintomas comuns em pessoas com câncer colorretal, ela começou a acompanhar isso de perto. Tais sintomas podem incluir uma mudança nos hábitos intestinais, sangue nas fezes, dor abdominal e perda de peso inesperada.

Francesca apresentava sangue nas fezes e prisão de ventre. Ela imediatamente conversou com seu médico sobre uma colonoscopia, embora temesse encontrar alguma resistência por ter 33 anos.

Estava pronta para fazer a própria defesa, disse ela, e para lutar por uma colonoscopia. Para sua surpresa, o médico concordou que ela precisava de uma.

“Tive muita sorte”, disse ela. “Meu médico, depois de me fazer uma infinidade de perguntas, disse: ‘Vamos pedir uma colonoscopia para você’, e eu respondi: ‘Obrigada’.”

Durante o procedimento de 30 a 45 minutos, a equipe médica encontrou três pólipos, um dos quais era preocupante e classificado como “agressivo”, disse Francesca, acrescentando que ele poderia ter se transformado em câncer nos próximos anos. Os pólipos foram removidos e ela se recuperou rapidamente.

Francesca planeja agora fazer uma colonoscopia a cada três anos.

Isso é típico para pessoas que tiveram certos tipos de pólipos removidos durante uma colonoscopia, de acordo com a American Cancer Society. Qualquer pessoa que não esteja em risco de câncer colorretal pode ser orientada a fazer uma colonoscopia a cada dez anos.

“Se eu não trabalhasse na aliança e não tivesse as informações que conheço, provavelmente não teria feito o rastreamento”, disse ela. “Eu estava totalmente lá com luvas de boxe, pronta para lutar e me defender, mas tive muita sorte – mas nem sempre é o caso.”

Aumento dos casos entre jovens adultos

Os casos têm aumentado entre pessoas com menos de 45 anos desde meados da década de 1990. O risco absoluto permanece baixo entre os menores de 45 anos, mas a proporção de casos nessa faixa etária aumentou de 3,7% em 1995 para 5,8% em 2019, segundo a American Cancer Society. A taxa de incidência aumentou 55%, de 2,9 para 4,5 por 100.000 pessoas.

As taxas de rastreamento de câncer colorretal aumentaram nos Estados Unidos de janeiro de 2018 a dezembro de 2022, principalmente devido a um aumento nos exames entre pessoas de 45 a 49 anos, de acordo com dados publicados em março na revista Epic Research, de propriedade da empresa de software de saúde Epic.

O enfermeiro de família Francis Levandowski III, 33, optou por fazer uma colonoscopia depois de apresentar sintomas semelhantes aos de Francesca, incluindo sangramento retal.

“Eu sabia que era um problema, então precisava encontrar um médico”, disse Levandowski, que mora em Phoenix. No caso dele, não havia sinais de câncer, mas o procedimento revelou outro problema comum e tratável: hemorroidas.

Levandowski não só tem um histórico familiar pessoal de câncer, como também viu pacientes adultos jovens morrerem disso. Ele acha que a recomendação de quando começar a fazer colonoscopias deve ser reduzida ainda mais para evitar casos que podem passar despercebidos.

Nos Estados Unidos, “o câncer de cólon é o quarto câncer mais comum. É uma das mais evitáveis com a colonoscopia”, disse ele. “Sou a favor de diminuir a faixa etária, porque estamos vendo pacientes em idades mais jovens com doenças avançadas mais cedo.”

A American Cancer Society enfatiza que suas diretrizes para iniciar o rastreamento aos 45 anos são para pessoas de risco médio; pacientes individuais e seus médicos podem decidir que faz sentido fazer a triagem precocemente.

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA – um grupo de especialistas médicos independentes cujas recomendações ajudam a orientar as decisões dos profissionais – recomenda a triagem de câncer colorretal em adultos a partir dos 45 anos. Mas essa é uma mudança recente.

A força-tarefa reduziu a idade recomendada de 50 em 2021, uma mudança que exigia seguro privado e Medicare para cobrir os custos de triagem para a faixa etária expandida, de acordo com o Affordable Care Act, disse a Epic no estudo.

Essa recomendação é para pessoas assintomáticas de risco médio – mas, independentemente da idade da pessoa, ela deve conversar com seu médico sobre a triagem se notar sangue nas fezes ou mudança nos hábitos intestinais.

Ainda assim, os médicos podem ter receio de oferecer colonoscopias a adultos jovens, disse o pesquisador William Dahut, diretor-científico da American Cancer Society. Uma é logística: se mais pessoas quiserem fazer uma colonoscopia, é possível que algumas pessoas que precisam do procedimento não consigam.

“Se você tem pessoas cuja probabilidade de encontrar câncer é bastante baixa em testes de triagem, o benefício geral para a população seria pequeno e isso gera problemas logísticos”, disse Dahut.

Também existe a preocupação de que algumas pessoas na faixa dos 40 anos para as quais são recomendados exames de câncer colorretal não estejam buscando os testes, disse Dionne Ibekie, uma anestesiologista no centro de Illinois.

“Infelizmente, as diretrizes não estão sendo praticadas universalmente”, disse Dionne. “As diretrizes mudaram que a triagem precisa começar aos 45 anos. Infelizmente, porém, os pacientes ainda passam por rastreamento com mais de 50 anos.”

Entendendo seu risco

A médica também observou um aumento no número de pessoas mais jovens diagnosticadas com câncer de cólon, e uma parcela crescente delas foi diagnosticada em estágios avançados da doença.

“É preocupante porque vejo as duas pontas”, disse Dionne, que falou sobre o aumento dos casos de câncer colorretal em seu podcast “The Ivy Drip”. O paciente mais recente que ela diagnosticou com câncer de cólon avançado tinha 28 anos.

Dionne, que completa 38 anos este ano, fez uma colonoscopia aos 35 anos.

Ela sempre enfrentou problemas com sua saúde gastrointestinal e, quando começou a apresentar sintomas semelhantes aos do câncer colorretal, ligou para seu médico de cuidados primários, que a encaminhou para um gastroenterologista, que solicitou uma colonoscopia. Ela não tinha câncer.

Dionne sempre se pergunta se sua experiência em procurar uma colonoscopia teria sido diferente se ela não fosse uma médica que já estivesse em sintonia com o funcionamento do sistema médico e como buscar ajuda.

“Tenho que admitir meu próprio privilégio porque sou médica. Então eu conheço esses fatores de risco. Sei que, como afro-americana, corro um risco maior de contrair câncer de cólon mais jovem e de ter uma forma mais agressiva”, disse ela. “E também sei que os sintomas que senti podem ser sinais de algo que pode ser maligno.”

O câncer colorretal afeta desproporcionalmente a comunidade negra, pois os negros têm cerca de 20% mais chances de contrair a doença e cerca de 40% mais chances de morrer em comparação com a maioria dos outros grupos raciais ou étnicos, de acordo com a American Cancer Society.

Dionne disse que encorajaria seus colegas médicos a conversar sobre os sintomas do câncer colorretal com seus pacientes que correm um risco maior de contrair a doença – especialmente seus pacientes negros.

‘A maior barreira’

Ainda assim, não é incomum que pessoas mais jovens sem histórico familiar tenham que defender fortemente uma colonoscopia quando apresentam sintomas, disse a médica Bethany Malone, cirurgiã de cólon e reto em Fort Worth, que planeja fazer uma colonoscopia este ano. Ela tem 36 anos.

“Muitos dos pacientes que eu atendi que não têm histórico familiar, eles realmente tiveram que se defender, o que eu odeio como profissional de saúde. Sinto que nosso trabalho deveria ser ajudar nossos pacientes a descobrir os problemas”, disse ela.

Bethany afirmou que possivelmente reduzir a idade recomendada para pacientes de risco médio é apenas parte da equação necessária para detectar o câncer mais cedo. A outra metade: reduzir os custos diretos para colonoscopias diagnósticas, um procedimento que pode custar cerca de US$ 1.400 (cerca de R$ 6,7 mil), que ela descreveu como “a maior barreira”.

“Se as companhias de seguros pudessem cobrir uma parte maior disso, então mais pessoas com indicações para uma colonoscopia realmente conseguiriam fazer o exame”, disse ela.

“Não considero necessariamente a idade de triagem o maior fator restritivo. Acho que são os custos diretos da colonoscopia diagnóstica. Portanto, para qualquer pessoa com menos de 45 anos, que está recebendo pedido de uma colonoscopia diagnóstica, significa que há algum tipo de sintoma que desencadeou a colonoscopia”, disse Bethany. “A maioria das seguradoras realmente não cobre isso em grande medida.”

Uma companhia de seguros, a UnitedHealthcare, anunciou que a partir de junho, os membros com planos comerciais que procuram serviços de endoscopia gastroenterológica – incluindo colonoscopias – serão obrigados a ter “autorizações prévias” para esses serviços.

A autorização prévia – ou seja, a seguradora precisará pré-aprovar o procedimento ou o inscrito pagar do próprio bolso – é válida por 90 dias corridos. Embora os procedimentos de colonoscopia para exames de rotina não estejam incluídos nesse novo requisito, os procedimentos de vigilância e diagnóstico para detectar o câncer estão.

A UnitedHealthCare disse em um informativo que essa mudança se deve ao uso excessivo de colonoscopias.

“Faz parte da nossa missão ajudar a garantir que nossos membros recebam os cuidados de que precisam, que são apoiados pelas evidências clínicas mais atualizadas para garantir o curso adequado para o diagnóstico e tratamento do paciente. Não seguir as evidências clínicas estabelecidas para procedimentos de endoscopia gastrointestinal pode levar a resultados negativos para seus pacientes e nossos membros”, diz o informativo.

“Nos últimos anos, estudos mostraram evidências de que a utilização excessiva de colonoscopia invasiva sem triagem (vigilância e diagnóstico), EGD e procedimentos de cápsula endoscópica em certas situações expõe os pacientes a riscos e custos desnecessários”, afirma. “O programa de autorização prévia de endoscopia gastrointestinal é projetado para ajudar a garantir que os cuidados que nossos membros recebem sejam seguros, eficazes e acessíveis.”

Alguns gastroenterologistas estão preocupados com a política de autorização prévia.

“O que me preocupa é que torna difícil para o provedor tomar uma decisão rápida e ir em frente, fazer um procedimento se necessário. Talvez eu tenha que esperar uma semana, duas ou três semanas pela autorização prévia”, disse o médico Joel Gabre, do Centro Médico Irving da Universidade de Columbia.

De acordo com o site da UnitedHealthCare, uma decisão sobre uma solicitação de autorização prévia para serviços médicos normalmente será tomada dentro de 72 horas após o recebimento da solicitação para “casos urgentes” ou 15 dias para “casos não urgentes”, mas esses prazos podem variar de acordo com o estado.

“Para alguns pacientes, isso pode não mudar seu curso. Em outros pacientes, especialmente se tiverem sangue nas fezes e houver preocupação de que tenham câncer de cólon, isso pode causar um atraso no diagnóstico e, em seguida, no encaminhamento para um oncologista”, disse Gabre, referindo-se ao momento descrito no site da UnitedHealthCare.

“Pelo menos os pacientes com 45 anos poderão fazer o procedimento de triagem. Mas se alguém tem menos de 45 anos e apresenta sintomas, pode haver um atraso no atendimento”, disse ele, acrescentando que essas políticas de autorização prévia “criam uma barreira” para a obtenção de colonoscopias e outros procedimentos endoscópicos.

Em uma declaração por e-mail na sexta-feira (26), um porta-voz da UnitedHealthCare disse: “Nosso processo de envio eletrônico permite aprovações imediatas para médicos que têm um histórico de seguir diretrizes baseadas em evidências para o procedimento solicitado. Para procedimentos que não recebem aprovação imediata, as decisões geralmente são tomadas dentro de dois dias úteis após o recebimento de todas as informações clínicas necessárias para que nossos especialistas GI analisem o caso – bem dentro do tempo médio de espera para agendar um serviço incluído nesta política.”

Bethany, que trabalha em consultório particular, viaja para diferentes estabelecimentos para atender seus pacientes e para quem está pagando do próprio bolso, ela começa ligando para encontrar o mais barato.

“Para alguns deles, é mais barato não pagar pelo seguro e pagar do próprio bolso”, disse Bethany.

A questão do custo é complicada pelo que as diretrizes de triagem recomendam, disse Dionne. Ela afirma acreditar que as diretrizes de rastreamento devem recomendar que os afro-americanos iniciem os exames de câncer colorretal aos 40 anos por causa de seu maior risco para a doença, o que poderia levar as seguradoras a cobrir o procedimento para idades mais jovens.

“O seguro não vai cobrir se não estiver nas diretrizes”, disse Dionne. “Se não houver indicação ou orientação formalizada, você não terá cobertura e muitos pacientes não podem pagar por esse tipo de exame do próprio bolso.”

Um diagnóstico inesperado

Paul O’Rourke, 39, fez a mudança repentina de médico para paciente no outono passado.

“Foi inesperado”, disse O’Rourke, professor-assistente na Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, onde codirige o programa Medical Education Pathway.

Foi por volta do início de 2022 que O’Rourke começou a notar pequenas quantidades de sangue em suas fezes. Ele não tem histórico familiar de câncer colorretal e tem menos de 45 anos, o que o levou a pensar que os sintomas não eram motivo de preocupação.

“Eu pensei que havia coisas mais comuns que poderiam ser a causa, como hemorroidas internas”, disse O’Rourke, que também é diretor-associado do programa de residência em medicina interna do Johns Hopkins Bayview Medical Center.

Então ele notou que os sintomas estavam acontecendo com mais frequência e decidiu consultar um médico. O especialista achou improvável que os sintomas de O’Rourke fossem devidos ao câncer, mas os sintomas continuaram a progredir.

A esposa de O’Rourke, uma médica de cuidados primários, pressionou-o a fazer o exame. “Assim que terminei a colonoscopia, ficou muito evidente que as coisas não estavam bem”, disse O’Rourke.

Uma massa tumoral foi encontrada em seu reto superior. O’Rourke disse que as próximas semanas trouxeram grande incerteza e medo.

“O medo predominante que realmente passou pela minha cabeça foi: eu tenho dois filhos pequenos – um de 7 anos e um de 3 anos e meio – e minha esposa e apenas me preocupo em estar lá para eles”, disse O’Rourke.

O’Rourke foi diagnosticado com câncer colorretal estágio II e foi operado em 18 de novembro. Mas cerca de duas semanas depois, ele teve uma “agradável surpresa”.

Ele foi informado de que o câncer estava isolado em uma área e não era tão invasivo quanto se pensava anteriormente. Ele foi reclassificado para o estágio I e informado de que não precisava de tratamento adicional, precisando apenas monitorar sua saúde.

O’Rourke disse que agora defende uma maior conscientização sobre o aumento da incidência de câncer colorretal entre os adultos mais jovens e o papel que a triagem pode desempenhar.

“Acho que as estratégias de triagem precisam ser individualizadas para cada paciente”, disse ele. “As recomendações atuais são de que o rastreamento de câncer colorretal de risco médio deve ser oferecido a todos os pacientes com 45 anos de idade. No entanto, acho que cada indivíduo é único e diferente, e isso precisa ser caracterizado por seu médico de cuidados primários”, destacou.